747 田先娇 女 紫阳中学高三

夏涛

file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif北京世纪慈善基金会·丽姐助学基金

学生家庭情况调查表

学生姓名	田先娇	性别	女		出生年月			1996.5.10	所在学段	高中
家庭住址	高桥镇双龙村12组				联系电话				联系人	田自宏
所在学校	紫阳中学				所在班级			高三（6）	学校联系人	高飞
学习情况	优秀	班/年级名次		全级前30	联系电话			15229553866	班主任	高飞
是否住校	是	本学期已交费用		2000					每月生活    费用	500
学生学期总费用	5000元				若得到资助能否用于学生学习					能
家庭    人口总数	关系	姓名	年龄		就业及收入情况
	父亲	田自宏	39		在家务农。
家庭成员	母亲	夏勤惠	39		在家务农，照顾老人和小孩的生活。
	爷爷	田广木	81		年事已高，无劳动能力。
	奶奶	潘祥玉	77		腿部残疾，行走不便，无劳动能力。
	弟弟	田先乐	10		在高桥小学上学。
家庭经济收入状况	到学生家里，学生不再，在学校补课。学生家里共7人：爷爷奶奶年事已高，已丧失劳动能力，而且奶奶腿部先天残疾，只能做一些简单家务。妈妈在家务农，还要照顾一家人的生活起居，没有经济收入。学生在紫阳中学上高三，每年生活费和学费要1万元左右，学生的学习成绩十分优秀。家里还有两个弟弟上小学。家里生活靠爸爸一人支撑，家里人多老少，且家庭经济困难。
志愿者    推荐意见	同意予以资助。       签名：夏涛            2013年8月26日					学校负责人意见	签名：            年  月  日

学生签名：        学生家长/监护人：          走访志愿者：夏涛

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资料审核：廖涛 13571447971                      项目负责：孙丽  13921000218

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